advisor registration

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Sep 17, 2015 - If affiliated with a particular firm or agency as a student-athlete agent, please indicate: ... Sports in which you currently represent athletes:.

BOISE STATE UNIVERSITY  Athletics Compliance Office 

AGENT/ADVISOR REGISTRATION    Completion of this form is required for registration in the Boise State University Student‐Athlete Agent Program. This  form must be completed in its entirety prior to contacting any student athlete.     I. General (please print or type)    Name:      _______  Date of Birth:          S.S. #             Home Address:            __              ______    City:         _____ State:     _____ Zip:      Home Phone:       ______    If affiliated with a particular firm or agency as a student‐athlete agent, please indicate:    Name of Firm or Agency:                      ______  Business Address: 

 

 

City: 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Business Phone: 

 

______ 

 

 

 

____ State: 

 

_____Zip: 

Fax #:   

 

 

E‐mail:   

 

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Web Site:    II. Education     High School      

 

 

 

 

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School Name:   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    Month/Year Graduated:     College (Undergraduate)      School Name:     

 

 

 

 

 

 

 

 

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Degree(s) and Year Graduated:    Graduate/Legal      Institution name:   

 

 

 

 

 

 

 

 

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Location (City/State):   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Degree Awarded and Year: 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

No 

 

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Location (City/State):   

 

  Admitted to the Bar: 

Yes 

 

 

    If yes, when and in what state(s):       III. Experience     Number of years of experience as a student‐athlete agent:    Sports in which you currently represent athletes:   

_____________ 

 

 

BOISE STATE UNIVERSITY  Athletics Compliance Office 

                    For each sport noted above how many athletes do you represent: 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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                                  Name at least 10 athletes (or all clients if fewer then 10) you currently represent and, in team sports, the team/league to  which each athlete is currently under contract and name of the team representative with whom you negotiated this  contract.  Write none if you currently do not represent any athletes. If you represent athletes in more than one sport,  please provide this information for at least five clients (athletes) in each sport. Use additional sheets if necessary.     Player Name       Team       League      Team Representative                                   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                  List at least five (or all if fewer than five) past clients and their professional teams/leagues.  Write “none” if you have no  past clients.     Player Name       Team       League      Team Representative                                    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                            What approximate percentage of your total work time is consumed as a student‐athlete agent?:  

 

 

 

     

 

 

 

                            Do you earn income from work performed in some capacity other than as a student‐athlete agent?  Yes          No          If yes, describe other occupation(s) or service(s) for which you are paid:   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BOISE STATE UNIVERSITY  Athletics Compliance Office 

  IV. Other Qualifications:    Are you registered with the state of Idaho?  Yes      No        Are you currently certified by the NFLPA? 

Yes 

 

 

No 

 

 

Permanent _______________ Provisional __________________    Are you currently certified with the NBAPA or the MLBPA? (If yes circle one and enclose a copy of your certification card)    List any current membership in any professional organizations:                   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

___________________ 

  List any occupational or professional licenses (e.g., certified public accountant, charter life underwriter) and the date it  was obtained:                ______________________________________    V. Professional Services    General services performed for client athletes (check those that apply and indicate fee charged):    Playing contract negotiations:          Hourly fee or percentage:          Endorsement Contract Negotiations:        Hourly fee or percentage:          Legal Assistance:      Tax Consulting:    _____  Financial Planning:    ______    Money Management:        For the services you perform for client athletes, list the names and addresses of individuals, firms or agencies who assist  in providing these services.  Use additional sheets if necessary.     Name:              Address:             ______    Name:               Address:             ______    Name:               Address:             ______    Name:               Address:             ______    Do you require power of attorney?  Yes________     No_________    In receiving compensation for contract negotiation services, do you receive payment “up front” or are your payments  received as the player is compensated?                ___________________         

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BOISE STATE UNIVERSITY  Athletics Compliance Office 

    VI. Previous Employment (last two positions and dates of employment)    Firm:            _______  Position/Date:    Address:                    Firm:            _______  Position/Date:    Address:                    VII. References  Name:            _______  Position:    Address:                    Name:            _______  Position:    Address:                    Name:            _______  Position:    Address:                   

 

 

 

 

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______ 

 

 

 

I certify that the above information is true, correct and complete to the best of my knowledge. Further, I certify that I  will notify the Director of Compliance, Mark Wheeler, before the first contact with a student‐athlete who has eligibility  remaining in any sport and is enrolled at Boise State University or before the first contact with the student‐athlete’s  coach.  Further, I have reviewed Boise State University and NCAA rules and regulations that accompany this form and  will in engage in no activity prior to a student athlete’s agreement to be represented that would otherwise jeopardize  the student‐athlete’s eligibility.  I also understand that failure to comply with the terms of this certification and the  applicable Boise State University, state of Idaho and NCAA legislation may result in my being banned from coming onto  the institution’s campus and the institution may initiate legal proceedings by Boise State University against me and the  assessment of civil and/or criminal penalties to me as permitted in accordance with appropriate Idaho statutes.       Signature                _________Date           

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