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労 (予 定)

就

証

明

書

□父 □母 □祖父母等

（証明日）平成

年

月

日

（あて先）飯能市長 事業所所在地 事 業 所 代 表 者 電 話 番 担 当 者 氏

名 名 号 名

印 ○

次の者は、当事業所で勤務・内職・自営に従事（内定）していることを証明する。 就 労 者 住 所

飯能市

業 務 内 容 就 労 場 所

就 労 者 氏 名

（所属部署の所在地）

□就 労 中 □休職中（理由：

就 労 状 況 □就労内定 □産休中（期間：平成

年 年

□試用期間 □育休中（期間：平成

月 月

採 用 年 月 日 昭 和 ・ 平 成 契 約 期 間 昭和・平成 年 月 日 ～ 平成 （有期雇用の場合）

日 日

～ 平成 ～ 平成

年

年 年

月

年

月

） 日） 日）

月 月

日

日（更新予定：□有 □無）

契 約 内 容 常 勤 ・ 臨 時 （ パ ー ト ）・ 派 遣 ・ 内 職 ・ 自 営 ・ そ の 他 （ 曜 午前･後

時

分

～ 午前･後

時

分 （ 休憩時間

分）

曜 午前･後

時

分

～ 午前･後

時

分 （ 休憩時間

分）

曜 午前･後

時

分

～ 午前･後

時

分 （ 休憩時間

分）

曜 午前･後

時

分

～ 午前･後

時

分 （ 休憩時間

分）

曜 午前･後

時

分

～ 午前･後

時

分 （ 休憩時間

分）

曜 午前･後

時

分

～ 午前･後

時

分 （ 休憩時間

分）

就 労 時 間 （育児休業取得中で復 帰予定の場合、復帰後 の勤務見込みを記入す ること。なお、育児短 時間勤務制等を利用中 の場合、記載時点での 実態を記入すること。）

就労時間合計（１か月

時間）

通勤手当（１か月

勤

務 日

休

日

注

曜）・不定期（月に

□完全週休（土・日） □隔週休

（控除差引前・手当含む）

・

円） ・ 手段（

定期（

最近３か月の 稼働実績日数 及び支給総額

）

平均残業時間（１か月 ） ・ 区間（

日）

□その他（

時間） ～

）

□月額

給与

）

□日給

年

月

稼働実日数

日・支給総額

円 円

年

月

稼働実日数

日・支給総額

円

年

月

稼働実日数

日・支給総額

円

□時間給

１．必ず勤務先で証明を受けてください（自営業の場合は事業主が証明してください。）。 ２．未記入及び押印のないものは無効とみなす場合があります（記入例は裏面にあります。 ）。 ３．内容等の確認のため、事業所や就労場所へ問合せをすることがあります。 利用(希望)保育所 保 護 者 記 入欄 児

童

氏

利用(希望)保育所

名

(申請書と同時提出の場合は記入不要) 児 童 生 年 月 日

児

平成

認 定 者 番 号 (既に受けている場合)

問い合わせ先 飯能市保育課保育担当

０４２－９７３－２１１９

年

月

童

氏

名

日 児 童 生 年 月 日 平成 認 定 者 番 号 (既に受けている場合)

年

月

日

就労(予定)証明書 記入要領 保護者の方へ １．この証明書は、自営業者を除き、必ず勤務先の方（本人以外）に記入をお願いしてください。 ２．自営業者及び法人格を有していない会社に勤務している方は、事業主が記入してください。 ３．内職や請負業の場合は、契約先で証明を受けてください。 ４．保護者記入欄に「利用(希望)保育所」、 「児童氏名」 、「児童生年月日」 、「認定者番号」を記入してください。 ５．この証明書の有効期間は証明日より３か月間です。 提出時に有効期間を過ぎた証明書については、再発行を受けてください。 ６．勤務先や勤務時間の大幅な変更があった場合は、速やかに、新たな証明書を提出してください。 ７．この証明書に虚偽の記載があった場合は、利用決定を取り消すことがあります。 記入担当者の方へ １．この証明書は、就労者が保育所等を利用するにあたり必要な資料です。お手数ですが正確に記入してください。 ２．訂正する場合は、誤った箇所に二重線を引いて消し、訂正印を押印した後、余白に正しく記入してください。 ３．実際の勤務地と在籍している会社の所在地が異なる場合、 「就労場所」欄は実際の就労場所所在地を、証明者の 「事業所所在地」欄は在籍している会社の所在地を記入してください。 ４．必要事項が全て記入されていても、 「証明日」の記入及び証明者の押印がないものは、無効とみなす場合があり ますのでご注意ください。 ５．この証明書の記載事項について、証明者に照会する場合があります。あらかじめご了承ください。

記入例 ※この様式はコピーして記入 していただいても構いません。

就労者と児童との 続柄にチェックを入 れてください。 担当者の方が記入 した日付を記してく ださい。

近 い も の に○ を し てください。

就労者の就労状 況として現状に最も 近い状況ひとつにチ ェックを入れてくださ い。

例：１日５時間× 週４日×４週間で計 算しました。

記入時点で育児 休業中や求職中の 場合、勤務実績が なければ０と記入し てください。

基本給を記入。

勤務時間が一定の 場合はまとめての記入 で構いません。 曜 日 によ って 勤 務時 間が異なる場合は該 当曜日を記入してくだ さい。 また、交代勤務制な どの場合は、主な曜日 を記入したうえで、週 何回程度であるか添 え書きをしてください。

年次有給休暇取得 日数も含めた値を記 入してください。

※支給額は、勤務実 績確認資料の一部で あり、そのまま保育 料に反映されるもの ではありません。