Credit Card Payment Form

Credit Card Payment Form     This form is to be treated as confidential when filled out.  All fields MUST be completed and accurate based on credit card issued or transaction cannot be processed. 

Telephone No.   

  Email Address   

Name as it appears on Credit Card      

 

Credit Card Billing Address    Address 

 

  Address 

 

 

 

City   

 

 

State/Province/Region 

 

 

 

 

Zip Code + 4 

 

Country 

 

Choose ONE Expiration Date ______ / ______ CVV/CVC  Code  Credit Card Type Please        (Month)                  (Year) 

 

 

 

(Last three digits on back of credit card) 

 

  Credit Card Number      

 

Amount To Be Charged to Credit Card (U.S. Dollars)  $  0.00 The authorized cardholder’s signature shows agreement with the American Board of Nuclear Medicine to process the above amount for payment, as per  the credit card payment terms. This agreement is good until the credit card expires or until notification is made. 

Authorized Cardholder’s Signature    

Date   

 

Request and Payment Information   

 

Request Type  Other  

Requested By  

Description of Request and Payment Information 

Mailing Address  

 

 

 

 

 

 

 

 

  City 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Zip Code + 4

   

State/Province/Region 

 

Country

Telephone No.   Email Address         

Please Complete, Print, and Sign Form.  Mail Form via U.S. Postal Mail to:  American Board of Nuclear Medicine – 4555 Forest Park Blvd, Suite 119, St. Louis, Missouri 63108‐2173  OR Complete, Print, SCAN (signature must be included) THEN Email to: [email protected] 

American Board of Nuclear Medicine Card Payment Form                                                                                                                                                  

 

                           10/2015