Jacksonville Area Soccer Association Registration Form Fall 2016

 

Jacksonville Area Soccer Association  Registration Form  Fall 2016 

   

  Last Name:___________________________   First Name__________________________   Middle Initial________    Street_____________________________________________________   City___________________________ St ____    Zip____________   Telephone: (     )_____________   Birth Date:_____/_____/_____     Male     Female    Did he/she play Spring 2016 ?:  Yes     No     Another Club__________________________________________    Birth Certificate copy received?: _______   Email:___________________________________________________    Cell Phone #: (    )__________________     Division: U­_____ Team:__________________________ #:______    Father’s Name:______________________ Occupation: __________ Business Phone : (    )__________________    Mother’s Name:______________________ Occupation: __________ Business Phone : (    )__________________ 

    VOLUNTEERS NEEDED (Please Circle)    Coach          Asst. Coach          Team Manager    Field Preparation           Concession Stand Worker    JASA is an all­volunteer organization dedicated to providing an enjoyable and  rewarding soccer experience to children and their families. JASA receives no direct  public funding and the success of our program is directly due to the hard work of  volunteers. The parent/guardian of each JASA player is expected to volunteer one  hour per child, per season. Your coach or team manager will be calling upon you to  do your “duty.” Participation of JASA parents keeps our operational costs down,  registration fees low, and is a benefit to all.    I understand that I will be called upon to assist with my child’s soccer program    ________________________________________________________  Parent/Guardian‟ s Signature                                            Date  

AUTHORIZATION TO PLAY    I authorize my child to play youth soccer with the Jacksonville Area Soccer  Association (JASA). I, one of the parents or guardians of the above named candidate,  do hereby give my approval for my child’s participation in any and all soccer  activities. I do release, absolve, and hold harmless the Jacksonville Area Soccer  Association, and all others listed hereafter; organizers, employees, officers, board  members, coaches, referees, sponsors, supervisors, and landowners (permitting the  use of their land for soccer activities), any and all of them. I further agree to abide by  the rules, regulations and decisions of JASA, the JASA Executive Board, officers or  referees. In case of injury to my child I waive all claims against organizers, sponsors  or any supervisors appointed by them.    __________________________________________________ Parent/Guardian‟ s  Signature  

FOR OFFICIAL USE ONLY    Player Fee: $__________   Rec’d By: __________    Date:__________  Registration Number: ______    Age Division: ____________    Assigned Team: _____________________ 

Fees (Please Circle) :           $45.00     Spark (U4 ­ U6)           $55.00     U7­U8           $65.00     Recreation (U9­U18)    Total Amount Enclosed: $__________  (Make all checks payable to JASA) 

 

Emergency Information    Page 1 of 2

Fall 2015 

Person to notify in an emergency:  ________________________________________________________________________    Contact Address:  _________________________________________________________________________________________    Conect Phone Number:  _____________________________________________________________________________________    Doctor to notify in an emergency:  ________________________________________________________________________    Doctor’s phone number:  ___________________________________________________________________________________    Insurance Company:  _______________________________________________________________________________________    Insurance ID Number:  _____________________________________________________________________________________    Name of Primary Insured  Party:____________________________________________________________________________    Date of last Tetanus (mm/yyyy):  __________________________________________________________________________    Medications now being taken:  _____________________________________________________________________________    Player is allergic to these medications and substances: ________________________________________________    _________________________________________________________________________________________________________    List any unusual health information:  _____________________________________________________________________    _________________________________________________________________________________________________________    _________________________________________________________________________________________________________             

Page 2 of 2

Fall 2015