2016 Fall Miracle League Registration Form

 

2016 Fall Miracle League Registration Form    Player First Name:___________________Player Last Name:___________________    Player Address:________________________________________________________  City:______________________State:____________Zip:_______________________  Phone:____________________Email:______________________________________    Nickname or Name Player Likes To Be  Called:_______________________________    Gender:______________Birthday:__/__/____Age on Opening Day (Sept 10):_____    Division (circle one):Non­Competitive Youth Non­Competitive Adult      Competitive Youth   Competitive Adult    What team did you play for last season:____________________    Does your player need a buddy (circle one):  YES    or    NO  Buddy Request (write their name here):____________________________________    Jersey Size (circle one): YS   YM   YL   YXL   AS   AM   AL   AXL   AXXL   AXXXL    Special Requests:______________________________________________________  Disability/Special Needs and Specific Instructions/Help Player will need:  ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________  Parent/Guardian Name:_________________________________________________  Parent/Guardian Email:____________________________Phone:________________   

  Medical Release:  I give authorization for my child to participate in The Miracle League of the South  Hills, and do hereby release of any liability for injury that may occur while  participating as a player or spectator during the season.  I acknowledge that I have fully read and understand this document and that I have  had any questions regarding its effect or the meaning of its terms answered to  my satisfaction. I certify that I am at least 18 years of age and parent or legal  guardian of the player shown above.    ❏ (check box) I accept the medical release waiver (sign)__________________    Media Release  I hereby grant the Miracle League of the South Hills, its affiliates, franchisees,  advertising and promotional agencies, and their agents, the irrevocable,  unrestricted right to use, publish, display and distribute materials bearing my  name, voice, likeness or any other identifiable representation of myself, my family  members including my Miracle League player/child. These materials may appear  in any form, style color or medium whatsoever (including, without limitation,  photographs, video tapes, films sound recordings, software, drawings, prints,  broadcast, internet and electronic media.) I agree that all material containing any  identifiable representation of my child or family members (including without  limitation, all negatives, plates and masters of any photographs, files, prints or  tapes) shall be and remain the sole and exclusive property of the Miracle League.  I hereby release and forever discharge the Miracle League from any and all  liability and damages relating to the use of my child or family's name, voice,  likeness or any other identifiable representation.  I acknowledge that I have fully read and understand this document and that I have  had any questions regarding its effect or the meaning of its terms answered to  my satisfaction. I certify that I am at least 18 years of age and parent or legal  guardian of the player shown above.    ❏ (check box) I accept the media release waiver (sign)____________________    $35 Registration Fee Due with forms.  Make Check Payable to The Miracle League  of the South Hills.  Mail Form and check to:  PO Box 12614, Pittsburgh, PA  15241