記入例 様式第１号（第５条関係） 飯能市木造住宅建替え工事補助金交付申請書 平成２５年４月１０日 （あて先）飯能市長
① 申請者
住 所 飯能市大字双柳１－１ 飯 氏 名 飯能 太郎 ㊞ 能 電話番号 042-973-2111
飯能市木造住宅建替え工事補助金の交付を受けたいので、飯能市補助金等の 認印でお願いします 交付手続等に関する規則第５条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり （シャチハタ不可） 申請します。 記 （建替え工事前）飯能市大字双柳１－１
② 建 築 物 の 所 在 地 （建替え工事後）飯能市大字双柳１－１ 31,500,000 円 ③ 工 事 見 積 額 ④
補助金交付申請額
300,000 円
用
途
※ ■一戸建ての住宅
構
造
■在来軸組構法
□併用住宅（ □伝統的構法
）□長屋住宅 □枠組壁工法
⑤ 規 模 地上 ２ 階 延床面積 115.0 ㎡ 建 築 年 月 昭和５１年１０月 ⑥ ⑦ 耐 震 診 断 総 合 評 価 上部構造評点のうち最小の値（ 0.38 ） ⑧ 工 事 予 定 期 間 平成２５年５月１日 ～ 平成２５年 11 月３0 日
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耐 震 診 断 者
建築士事務所名 ＨＮ建築事務所 (一級)建築士事務所(埼玉県知事)登録 第 99999 号 建築士事務所 所在地 飯能市山手町１９－５ 電話番号 042-973-2170 氏名 山手 一郎 建 築 士 資格(一級)建築士(大臣)登録 第 999999 号
工事施工（予定）者
名称及び代表者 富士見建設株式会社 富士見 次郎 建設業許可番号 （埼玉県）知事 第 99999 号 所在地 飯能市大字双柳１－１６ 電話番号 042-974-6770
既存建物（建替え前）について 記入してください。
添付書類 ⑴ 付近見取図 ⑵ 既存建築物の外観写真 ⑶
補助対象建築物が店舗等の併用住宅の場合又は耐震診断を行った場合
は、既存建築物の配置図及び各階平面図 ⑷ 家屋評価証明書又は所在証明書 ⑸
所有者の親族が補助金の交付を受けようとする場合は、補助対象建築物
の所有者の２親等以内の親族であることが確認できる書類及び建替え工事 の実施について当該所有者の同意があることを証する書類 ⑹ 耐震診断の結果報告書の写し等 ⑺ 新たに建築された建築物に係る建築基準法（昭和２５年法律第２０１号） 第６条第１項に規定する確認済証の写し ⑻ 建替え工事の見積書の写し ⑼ 建替え工事を実施する建設業者の建設業許可書の写し ⑽ 市税の未納がないことが確認できる書類 ⑾ その他市長が必要と認める書類 ※ 下記のことに同意される場合、⑽の書類の添付は必要ありません。
同
意
書
飯能市木造住宅建替え工事補助金の交付申請に係る審査に当たり必要がある ときは、私の納税状況について、市の担当職員が確認することに同意します。
氏名
飯能 太郎
申請者の納税状況を、市の担当職員が確認 することについての同意書です。 同意していただける場合、添付書類(10) の提出は不要です。
飯 ㊞ 能
記入上の注意 ①申請者 対象建築物の所有者又は所有者の２親等以内の親族の方としてください。 なお、申請者、見積書宛名、契約者は同一の方としてください。 ②建築物の所在地 添付書類(4) の「所在地番」から転記してください。 ただし、建替え工事後に所在地が変更になる場合は、建替え工事後の所在 地は確認申請上の地名地番を転記してください。 ③工事見積額 「解体費用」と「新築費用」の合計金額としてください。 添付書類(8) 「建替え工事の見積書の写し」 の見積金額（税込）をもとに 記入してください。ただし、設計料や申請手数料など、明らかに建替え工事 費の対象とならないものは除いた額としてください。 工事施工者に建替え工事費とその他の費用を区分した見積書を作成するよ うに依頼してください。 ④補助金交付申請額 ③工事見積額の 23％以内 (1,000 円未満切捨て)、かつ上限の額（下記を 参照）を記入してください。 上限の額 (ⅰ)耐震診断を実施しない場合 市内業者が施工する場合・・・20 万円 市外業者が施工する場合・・・10 万円 (ⅱ)耐震診断を実施し、上部構造評点が 1.0 未満と判定された場合 上記(ⅰ)の金額＋10 万円となります。 市内業者が施工する場合・・・30 万円（20 万円＋10 万円） 市外業者が施工する場合・・・20 万円（10 万円＋10 万円） 例）工事見積額が 31,500,000 円、耐震診断を実施し、市内業者が施工する 場合 31,500,000 円×23%＝7,245,000 円 7,245,000 円は上限 300,000 円を超えるため、300,000 円を記入し ます。 例）工事見積額が 26,250,000 円、耐震診断を実施せず、市外業者が施工す る場合 26,250,000 円×23%＝6,037,000 円(1,000 円未満切捨て) 6,037,000 円は上限 100,000 円を超えるため、100,000 円を記入し ます。
⑤規 模 延床面積は、建築確認による面積、添付書類(4)にもとづく「現況地積/床 面積（㎡）」のいずれかとしてください。 ⑥建築年月 不明の場合は、添付書類(4) の「備考/建築年」から転記してください。そ の場合、建築年までの記入で結構です。（建築月は空欄としてください。） ⑦耐震診断総合評価 耐震診断を実施し、上部構造評点が 1.0 未満と判定された場合に記入して ください。耐震診断を実施しない場合は空欄としてください。耐震診断を実 施しない場合は「誰でもできるわが家の耐震診断」を実施した結果を、添付 書類(6)として提出していただきます。この場合、補助の対象は評点合計が７ 点以下であると判定された建物とします。 ⑧工事予定期間 工事（解体工事を含みます）の着手は、申請書を提出後、市役所の審査が 終わってからしていただきます。よって、工事開始日は、申請書提出日以降 の日付としてください。市役所の審査期間を見込み、申請書提出日から 2 週 間程度あとの日付としてください。 ⑨耐震診断者 ⑦耐震診断総合評価を記入した場合は記入してください。耐震診断を行う 方は、事務所登録をした建築士事務所に所属する建築士（一級、二級、木造 いずれか）でなければなりません。建設会社に所属する建築士の方は対象に なりませんのでご注意ください。 ⑩工事施工（予定）者 建替え工事の施工者は、建設業法第３条に基づき建設業の許可を受けなけ ればなりません。ただし、 「軽微な建設工事」のみを請け負って営業する場合 は、この限りではありません。
「軽微な建設工事」 ①建築一式工事については、工事１件の請負代金の額が 1,500 万円未満 の工事又は延べ面積が 150 ㎡未満の木造住宅工事 ②建築一式工事以外の建設工事については、工事１件の請負代金の額が 500 万円未満の工事