condition specific action plan
Modèle de page couverture d’un plan d’action propre à une maladie donnée Plan d’action pour [état] ___________________________________________________ de : ______________________________________________________ [nom de l’enfant]
Date de préparation : ____________________________________________ Date(s) de révision : _____________________________________________ Remarque : Révisez l’information avec les parents tous les six mois ou dès que le traitement est modifié.
PHOTO DE L’ENFANT
Date de naissance de l’enfant : _____________________________________ Poids de l’enfant : _______________________________________________ Membre du personnel désigné (s’il y a lieu) : _____________________________________________________________
Personne-ressource Mère ou tutrice : ______________________________________________________________________________ Tél. : domicile ______________________ travail ______________________ cellulaire ______________________ Père ou tuteur : _______________________________________________________________________________ Tél. : domicile ______________________ travail ______________________ cellulaire ______________________ L’enfant vit avec : _____________________________________________________________________________ Nom du médecin de l’enfant : ______________________________________ Tél : _________________________ Nom de l’allergologue (s’il y a lieu) : _________________________________ Tél : _________________________ Autre personne-ressource d’urgence (s’il est impossible de joindre les parents) : ____________________________ Lien avec l’enfant : ____________________________________________________________________________ Tél. : domicile ______________________ travail ______________________ cellulaire ______________________ Avertir les parents, les tuteurs ou l’autre personne-ressource d’urgence dans les cas suivants :_________________ ____________________________________________________________________________________________ Inscrire tout autre problème qui peut influer sur le traitement de l’enfant : _________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Nom, adresse et numéro de téléphone du milieu de garde
© Société canadienne de pédiatrie, 2008. Repris de l’ouvrage Le bien-être des enfants : Un guide sur la santé en milieu de garde (2e édition). Peut être reproduit pour des besoins de formation et pour être utilisé en milieu de garde.
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Date de préparation : ____________________________________________ Date(s) de révision : _____________________________________________ Remarque : Révisez l’information avec les parents tous les six mois ou dès que le traitement est modifié.
PHOTO DE L’ENFANT
Date de naissance de l’enfant : _____________________________________ Poids de l’enfant : _______________________________________________ Membre du personnel désigné (s’il y a lieu) : _____________________________________________________________
Personne-ressource Mère ou tutrice : ______________________________________________________________________________ Tél. : domicile ______________________ travail ______________________ cellulaire ______________________ Père ou tuteur : _______________________________________________________________________________ Tél. : domicile ______________________ travail ______________________ cellulaire ______________________ L’enfant vit avec : _____________________________________________________________________________ Nom du médecin de l’enfant : ______________________________________ Tél : _________________________ Nom de l’allergologue (s’il y a lieu) : _________________________________ Tél : _________________________ Autre personne-ressource d’urgence (s’il est impossible de joindre les parents) : ____________________________ Lien avec l’enfant : ____________________________________________________________________________ Tél. : domicile ______________________ travail ______________________ cellulaire ______________________ Avertir les parents, les tuteurs ou l’autre personne-ressource d’urgence dans les cas suivants :_________________ ____________________________________________________________________________________________ Inscrire tout autre problème qui peut influer sur le traitement de l’enfant : _________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Nom, adresse et numéro de téléphone du milieu de garde
© Société canadienne de pédiatrie, 2008. Repris de l’ouvrage Le bien-être des enfants : Un guide sur la santé en milieu de garde (2e édition). Peut être reproduit pour des besoins de formation et pour être utilisé en milieu de garde.
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