rJ i

Report 4 Downloads 131 Views
~ ~

f(rJ"~H1filctz.~/ •.2.-..__ ..

ffu'Sj,4Y\~; Jd/w) ~ g Bi rtn __h

>
m_Indiana

.,.----.--.-----.---.-----Name

and address !hi 5 sheet:

---k/.:.·.Ii:.!41-{i!/:>;..:;.jh.(:;/:.-

p'ace--m;.;h.h.---.;m--.-..hi-m..h.-:-l..:------..--..hAm-~h-:. .-C-. .• __ hh Place -.J:,,_ !::.i;--'r-h ·e--rLf·C-} L~;4n:{H'-/(".2, 0 •• _.£.';.- nT{:'ji.(L 8- ....

of person submittin!

.•.. __ _. _ §9D. nh __ .n. J)~'C_ty. ~"1,I),)._t~_ .. ~Y.;I,._.~

t-

Buria! -..nn;I,.7 __E:~f.~!:j ,--..- n ..Henry j3~_h .."/-.------.. n..- Place.dI1-. (!... .C_ L-I.. Dr':·""I.' -.4i-lru.- ni.d.-,;; (;i. -5 /.~-,/.".'. ft.1Cl T" .126.81.._A9.I;J .•~XLG ..iJ;_~l FCither._.__._.1'1l'E.F •S . -fh' Robar.t _..__ Mother (Mo;dcn Nome) ~URSON.t' _.11'j.ar-Y__.J.an8_:-:.~. :: __. .. _._ Ga¥:Qe_n Gx:Q'51.~ L.~ ~;h:~:)IU'b Nonla __ ._.. _.. __.n. __ n .n .._ nn m_< J:.~~L:tLY1.a.-.h .. n n n.n_ m

--TA~;~:=r=-=--=--"

-~-::~=~

m

;:===-=--===,-=-

R

11

~-::..

~E-r-