Spri ing Gat therin ng 201 11

 

Spriing Gattherinng 201 11 Youuth Info Namee (First)  

 

 

 

 

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Does your child havve any medicattions, allergies,, dietary restricctions, chronicc or recurring illlness or historry of emotionaal difficulties  uding ADD or A ADHD)? [   ] Yess [   ] No • If ye es, please list o on back.  For m edications, pleease include do osage(s) and time(s)   (inclu I give my child perm mission to be trreated by train ned medical personnel in casee of accident o or illness.  I und derstand that eevery attempt  ntact the adultss on this form if medical intervention is neeeded.  Addition nally, I understtand that with every activity,  will be made to con nt possibility off risk and I do n not hold the Diiocese of Kentuucky, its leaders, employees or volunteers liable for  theree is the inheren damaages, losses, disseases or injurries incurred byy the subject o on this form.  PPhotographs off my child mayy be taken (willl not be used  for prrofit): [   ] Yes [   ] No  Paren nt/Guardian Siignature  

 

 

 

 

 

 Date  

 

I will participate fully in this Gathe ering.  I will reffrain from any illegal or unet hical behavior including the use of inappro opriate  uage, tobacco, alcohol and ille egal drugs, sexxual activity and violence.  I uunderstand thaat if I choose no ot to comply w with any of the langu abovee, my parents aand my priest will be notified d and I will be ssent home.  Youth h Signature   

 

 

 

 

 

 

 Date  

 

Paym ment The ccost of Gatherin ng is $99/partiicipant (include es program/supervision, roo m/board & t‐shirt).  Scholarsships are availaable through  most local Episcopaal churches and d the Diocese. Traditionally, e each have provvided up to onne‐third of the cost of Gatherring. If you ask  om your church h, a priest/pastor or otherwise qualified peerson must sign n this registrattion form.  for a scholarship fro ortion of the fe ee with the reggistration form if you are ablee; scholarship money can be sent separately. Checks can  Please send your po ade payable to o Trustees and Council. Please e include name e of attendee aand “Fall Gathering” on mem mo line.   be ma Amou unt paid by parrent/guardian or other privatte source $

 

  

Amou unt requested from local chu urch $ 

 

 

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unt requested from Diocese $ $    Amou

 

 

 

Maiil completed form f & paymeent to: Diocesse of Kentuckky – Spring Gaathering • 42 25 S. Second SSt. • Louisvillee, KY 40202 2

Episcopaal Diocese of o Kentucky • http:///youth.eepiscopalkyy.org