ROSSI
Dipartimento di Ortopedia e Traumatologia A.O. Mauriziano Umberto I Direttore: Prof. Roberto Rossi
Il mal di schiena: dall'esame radiologico g alla terapia INTRODUZIONE Roberto Rossi, Federica Rosso
INTRODUZIONE La lombalgia, più comunemente detta mal di schiena è un disturbo comune che coinvolge i muscoli e le ossa della schiena. Essa colpisce, ad un certo punto della loro vita, circa il 40% delle persone. La lombalgia può essere classificata p per durata, come acuta (dolore di durata inferiore alle 6 settimane), sub-acuta (da 6 a 12 settimane) o cronica (più di 12 settimane). La condizione può essere ulteriormente classificata dalla ca sa di fondo del dolore, causa dolore che può p ò essere meccanica o non meccanica
Ernia discale Lombalgia
Dolore radicolare
TERMINOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
• Incidenza annua di primo episodio di lombalgia Æ 6.3%-15.4% • Incidenza annua di un generico episodio di lombalgia Æ 1.5%-36%
Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2010
• 20.6 milioni di episodi nella popolazione a rischio negli USA • Incidenza 1.39 x 1000 persone all’anno negli g USA • 30–50 miliardi di dollari la spesa pubblica stimata annualmente
The Spine Journal 2012
Incidenza
2/1
The Spine Journal 2012
Fattori di rischio • sollevamento di pesi • guida di autoveicoli • fumo • sport (es pallavolo) • lavori pesanti • obesità
CENNI DI ANATOMIA E BIOMECCANICA La colonna in toto • La L colonna l sii di divide id iin: • Cervicale • Dorsale • Lombare • Sacrale • La colonna è caratterizzata da curve fisiologiche: • Lordosi cervicale • Cifosi toracica • Lordosi lombare • Cifosi sacro sacro-coccigea coccigea
La vertebre Diverse caratteristiche per consentire diversi gradi di movimento
Il disco intervertebrale e le strutture capsulolegamentose
Le strutture nervose L4
L4
L4
L4
L4
L5
L5
L5
L5 Radice nervosa
In condizioni statiche l’80% del carico è trasmesso attraverso la colonna anteriore ed il 20% attraverso le colonne posteriori
Flessione
Estensione
300
200
100
25
%
Carico esercitato sulla colonna
EZIOPATOGENESI - CLASSIFICAZIONE Lombalgia eziologia • Meccanica aspecifica nel 90% dei casi • Meccanica specifica nel 58% • Cause non meccaniche nel 2 3% 2-3%
• Cause C ttraumatiche ti h • Patologie del corpo, del disco, istmiche e articolari i l i ((spondiloartrosi, dil i artropatia i d delle ll faccette posteriori, osteoporosi, paget, tumori..) • Cause statiche (iperlordosi, cifosi, scoliosi, dismetrie..) • Cause posturali involontarie, lavorative, sportive • Patologie extravertebrali (dolore miofasciale..) • Cause riflesse (gastrointestinali, ginecologiche, g g vascolari, urologiche..) g ) • Psicogene
ERNIA DISCALE
Degenerazione fibre anulus
Formazione fissurazioni trasversali
Impegno delle fissurazioni da parte del nucleo polposo sano
Ernia discale del nucleo
Ernia discale - Dolore radicolare Lombosciatalgia Dolore irradiato lungo la regione posteriore dell’arto i f i inferiore
Compressione L5-S1 Lombocruralgia Dolore irradiato lungo la regione anteriore dell’arto inferiore
Compressione L3-L4-L5
SINDROMI CLINICHE • Lombalgica g • Neuroalgica g • Neurodeficitaria • Cauda equina
1. Lombalgica • Lombalgia g p pura • Dolore intenso • Lunga durata dei sintomi ( 3 settimane) (> tti ) • Scoliosi S li i antalgica t l i persistente • Irradiazione glutea
2. Neuralgica • Lombalgia g • Dolore radicolare mediolieve e prossimale • Non N d deficit fi it radicolari di l i • Parestesie P t i e disestesie di t i • Riduzione o scomparsa con il cammino
3. Neurodeficitaria • Deficit funzionali della radice: • Grado 1: Riduzione ROT, ipostenia lieve, ipoestesia limitata, dolore variabile • Grado 2: no ROT ROT, ipostenia moderata, ipoestesia marcata distale in aree limitate, dolore marcato • Grado 3: no ROT ROT, ipostenia marcata, ipoestesia marcata, dolore importante p • Grado 4: no ROT, ipostenia completa anestesia completa, anestesia, dolore scarso o assente
4. Sindrome della cauda equina • Deficit funzionali pluriradicolari (S2-S3-S4) • Deficit minzione • Disturbi Di t bi rettali tt li (rari) ( i) • Dolore D l acuto t pluriradicolare • Insorgenza da improvvisa a lenta
Sindrome Si d d della ll cauda equina q
URGENZE CHIRURGICHE Neurodeficitaria grado 3
ESAME OBIETTIVO
Passo la ……….
….Dott. Riccardo Faletti
Dipartimento di Ortopedia e Traumatologia AO Mauriziano Umberto I Direttore: Prof. Roberto Rossi
Il mal di schiena: dall'esame dall esame radiologico alla terapia TRATTAMENTO Roberto Rossi, Federica Rosso
TRATTAMENTO CHIRURGICO
TRATTAMENTO CONSERVATIVO
TRATTAMENTO CONSERVATIVO • Riposo • Trattamento farmacologico • Trattamento ortesico •Trattamento Trattamento fisioterapico • Trattamento infiltrativo
Trattamento farmacologico 1. Analgesici non narcotici (pz che non tollerano FANS o a seguire) 2 FANS 2. 3 Oppiacei minori 3. 4. Miorilassanti (p (per brevi p periodi)) 5. Cortisonici (a scopo antiedemigeno) 6. Antidepressivi (solo nel dolore cronico)
Cortisonici Neuroalgica Neurodeficitaria 1
Neurodeficitaria 2 e 3 Forme iperalgiche
dosi medie: es. betametasone 4 mg/die i.m. per 2 – 4 giorni dosi elevate: es. betametasone 8 mg/die i.m. per 2 – 4 giorni giorni. poi scalare
F.A.N.S.
D t 15 giorni Durata: i i
Lombalgica
“ab initio”
Neuroalgica Neurodeficitaria
Dopo trattamento con cortisonici
Trattamento ortesico • Non dimostrata l'efficacia nella patologia discale • 30 giorni • Abbandono se inefficace
Trattamento fisioterapico Generalmente meglio tollerato in cronico che in acuto
• Stretching • Elettroterapia • Manipolazioni • Ginnastica Gi ti dolce d l • Massaggi
Trattamento infiltrativo • Efficacia sul dolore • Ininfluenti sull'evoluzione? • Sindromi iperlagiche • Controindicazioni all'intervento • Rifiuto all'intervento all intervento
Risoluzione spontanea
~ 90% in 2 – 3 mesi
TRATTAMENTO CHIRURGICO
•S Sindrome do e
cauda equina equ a URGENZA ASSOLUTA
Æ
• Deficit motori ingravescenti ed ernia espulsa e migrata Æ URGENZA RELATIVA O DIFFERITA • Persistenza di dolore radicolare invalidante dopo 2 – 3 mesi di trattamento conservativo Æ URGENZA DIFFERITA
Possibili trattamenti Erniectomia ed esplorazione del disco Flavectomia e microlaminectomia Uso del microscopio o degli occhiali da ingrandimento
Risultati
BUONI 80% – 98% sul dolore radicolare Lombalgia e deficit neurologici lievi: % simile ai pazienti non operati
Eur Spine J 2011
Rischio recidive
7 4% 7.4% (5% - 11%)
Informazioni al paziente
Risoluzione spontanea Complicanze p Risultati Recidive
CONCLUSIONI • Sempre tentativo conservativo • Trattamento chirurgico riservato a casi eccezionali • Informazione al paziente • Rischio recidive • Risultati attesi • RISOLUZIONE SPONTANEA
grazie i
Il mal di schiena: dall'esame radiologico g alla terapia INTRODUZIONE Roberto Rossi, Federica Rosso
INTRODUZIONE La lombalgia, più comunemente detta mal di schiena è un disturbo comune che coinvolge i muscoli e le ossa della schiena. Essa colpisce, ad un certo punto della loro vita, circa il 40% delle persone. La lombalgia può essere classificata p per durata, come acuta (dolore di durata inferiore alle 6 settimane), sub-acuta (da 6 a 12 settimane) o cronica (più di 12 settimane). La condizione può essere ulteriormente classificata dalla ca sa di fondo del dolore, causa dolore che può p ò essere meccanica o non meccanica
Ernia discale Lombalgia
Dolore radicolare
TERMINOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
• Incidenza annua di primo episodio di lombalgia Æ 6.3%-15.4% • Incidenza annua di un generico episodio di lombalgia Æ 1.5%-36%
Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2010
• 20.6 milioni di episodi nella popolazione a rischio negli USA • Incidenza 1.39 x 1000 persone all’anno negli g USA • 30–50 miliardi di dollari la spesa pubblica stimata annualmente
The Spine Journal 2012
Incidenza
2/1
The Spine Journal 2012
Fattori di rischio • sollevamento di pesi • guida di autoveicoli • fumo • sport (es pallavolo) • lavori pesanti • obesità
CENNI DI ANATOMIA E BIOMECCANICA La colonna in toto • La L colonna l sii di divide id iin: • Cervicale • Dorsale • Lombare • Sacrale • La colonna è caratterizzata da curve fisiologiche: • Lordosi cervicale • Cifosi toracica • Lordosi lombare • Cifosi sacro sacro-coccigea coccigea
La vertebre Diverse caratteristiche per consentire diversi gradi di movimento
Il disco intervertebrale e le strutture capsulolegamentose
Le strutture nervose L4
L4
L4
L4
L4
L5
L5
L5
L5 Radice nervosa
In condizioni statiche l’80% del carico è trasmesso attraverso la colonna anteriore ed il 20% attraverso le colonne posteriori
Flessione
Estensione
300
200
100
25
%
Carico esercitato sulla colonna
EZIOPATOGENESI - CLASSIFICAZIONE Lombalgia eziologia • Meccanica aspecifica nel 90% dei casi • Meccanica specifica nel 58% • Cause non meccaniche nel 2 3% 2-3%
• Cause C ttraumatiche ti h • Patologie del corpo, del disco, istmiche e articolari i l i ((spondiloartrosi, dil i artropatia i d delle ll faccette posteriori, osteoporosi, paget, tumori..) • Cause statiche (iperlordosi, cifosi, scoliosi, dismetrie..) • Cause posturali involontarie, lavorative, sportive • Patologie extravertebrali (dolore miofasciale..) • Cause riflesse (gastrointestinali, ginecologiche, g g vascolari, urologiche..) g ) • Psicogene
ERNIA DISCALE
Degenerazione fibre anulus
Formazione fissurazioni trasversali
Impegno delle fissurazioni da parte del nucleo polposo sano
Ernia discale del nucleo
Ernia discale - Dolore radicolare Lombosciatalgia Dolore irradiato lungo la regione posteriore dell’arto i f i inferiore
Compressione L5-S1 Lombocruralgia Dolore irradiato lungo la regione anteriore dell’arto inferiore
Compressione L3-L4-L5
SINDROMI CLINICHE • Lombalgica g • Neuroalgica g • Neurodeficitaria • Cauda equina
1. Lombalgica • Lombalgia g p pura • Dolore intenso • Lunga durata dei sintomi ( 3 settimane) (> tti ) • Scoliosi S li i antalgica t l i persistente • Irradiazione glutea
2. Neuralgica • Lombalgia g • Dolore radicolare mediolieve e prossimale • Non N d deficit fi it radicolari di l i • Parestesie P t i e disestesie di t i • Riduzione o scomparsa con il cammino
3. Neurodeficitaria • Deficit funzionali della radice: • Grado 1: Riduzione ROT, ipostenia lieve, ipoestesia limitata, dolore variabile • Grado 2: no ROT ROT, ipostenia moderata, ipoestesia marcata distale in aree limitate, dolore marcato • Grado 3: no ROT ROT, ipostenia marcata, ipoestesia marcata, dolore importante p • Grado 4: no ROT, ipostenia completa anestesia completa, anestesia, dolore scarso o assente
4. Sindrome della cauda equina • Deficit funzionali pluriradicolari (S2-S3-S4) • Deficit minzione • Disturbi Di t bi rettali tt li (rari) ( i) • Dolore D l acuto t pluriradicolare • Insorgenza da improvvisa a lenta
Sindrome Si d d della ll cauda equina q
URGENZE CHIRURGICHE Neurodeficitaria grado 3
ESAME OBIETTIVO
Passo la ……….
….Dott. Riccardo Faletti
Dipartimento di Ortopedia e Traumatologia AO Mauriziano Umberto I Direttore: Prof. Roberto Rossi
Il mal di schiena: dall'esame dall esame radiologico alla terapia TRATTAMENTO Roberto Rossi, Federica Rosso
TRATTAMENTO CHIRURGICO
TRATTAMENTO CONSERVATIVO
TRATTAMENTO CONSERVATIVO • Riposo • Trattamento farmacologico • Trattamento ortesico •Trattamento Trattamento fisioterapico • Trattamento infiltrativo
Trattamento farmacologico 1. Analgesici non narcotici (pz che non tollerano FANS o a seguire) 2 FANS 2. 3 Oppiacei minori 3. 4. Miorilassanti (p (per brevi p periodi)) 5. Cortisonici (a scopo antiedemigeno) 6. Antidepressivi (solo nel dolore cronico)
Cortisonici Neuroalgica Neurodeficitaria 1
Neurodeficitaria 2 e 3 Forme iperalgiche
dosi medie: es. betametasone 4 mg/die i.m. per 2 – 4 giorni dosi elevate: es. betametasone 8 mg/die i.m. per 2 – 4 giorni giorni. poi scalare
F.A.N.S.
D t 15 giorni Durata: i i
Lombalgica
“ab initio”
Neuroalgica Neurodeficitaria
Dopo trattamento con cortisonici
Trattamento ortesico • Non dimostrata l'efficacia nella patologia discale • 30 giorni • Abbandono se inefficace
Trattamento fisioterapico Generalmente meglio tollerato in cronico che in acuto
• Stretching • Elettroterapia • Manipolazioni • Ginnastica Gi ti dolce d l • Massaggi
Trattamento infiltrativo • Efficacia sul dolore • Ininfluenti sull'evoluzione? • Sindromi iperlagiche • Controindicazioni all'intervento • Rifiuto all'intervento all intervento
Risoluzione spontanea
~ 90% in 2 – 3 mesi
TRATTAMENTO CHIRURGICO
•S Sindrome do e
cauda equina equ a URGENZA ASSOLUTA
Æ
• Deficit motori ingravescenti ed ernia espulsa e migrata Æ URGENZA RELATIVA O DIFFERITA • Persistenza di dolore radicolare invalidante dopo 2 – 3 mesi di trattamento conservativo Æ URGENZA DIFFERITA
Possibili trattamenti Erniectomia ed esplorazione del disco Flavectomia e microlaminectomia Uso del microscopio o degli occhiali da ingrandimento
Risultati
BUONI 80% – 98% sul dolore radicolare Lombalgia e deficit neurologici lievi: % simile ai pazienti non operati
Eur Spine J 2011
Rischio recidive
7 4% 7.4% (5% - 11%)
Informazioni al paziente
Risoluzione spontanea Complicanze p Risultati Recidive
CONCLUSIONI • Sempre tentativo conservativo • Trattamento chirurgico riservato a casi eccezionali • Informazione al paziente • Rischio recidive • Risultati attesi • RISOLUZIONE SPONTANEA
grazie i
